Tettere medisinsk oppfølging hjemme - utviklet av kommune og sykehus i felleskap.

HomeCare+ skal utvikle og prøve ut en kommunalt drevet modell for tett oppfølging av eldre pasienter med sammensatte behov i eget hjem. Målet er at flere skal kunne få nødvendig helsehjelp der de bor, når dette er et trygt og faglig forsvarlig alternativ til oppfølging i sykehus, uten at det går på bekostning av trygghet eller kvalitet.

Om Prosjektet

Eldre pasienter med sammensatte helseutfordringer har ofte behov for tjenester både fra sykehuset og kommunen. Overgangene mellom tjenestenivåene kan være sårbare, og kan bidra til nye innleggelser, funksjonsfall og utrygghet for pasient og pårørende. Samtidig øker behovet for helse- og omsorgstjenester, mens tilgangen på helsepersonell blir strammere. HomeCare+ undersøker derfor hvordan mer av den medisinske oppfølgingen kan gjennomføres hjemme når kommunen har nødvendig kompetanse, tydelige rutiner og rask tilgang til støtte fra spesialisthelsetjenesten.

Modellen skal være kommunalt drevet, med tett samarbeid og medisinsk støtte fra Nordlandssykehuset. For de oppgavene som inngår i modellen, ligger behandlingsansvaret fortsatt hos sykehuset, selv om oppgavene utføres av kommunalt helsepersonell i pasientens eget hjem. Prosjektet skal utvikle et helhetlig pasientforløp for målgruppen, blant annet med kriterier for hvilke pasienter modellen egner seg for, rutiner for vurdering og eskalering ved endringer i helsetilstanden, og opplæring som styrker kompetansen i de kommunale tjenestene. Modellen skal deretter prøves ut i en pilot og evalueres systematisk. Erfaringene skal brukes til å videreutvikle både pasientforløpet og samarbeidet mellom kommune og sykehus.

Prosjekteiere er Bodø kommune og Nordlandssykehuset. Inovacare ivaretar prosjektledelsen og bistår med utvikling, implementering og evaluering av modellen. HomeCare+ utvikles i fellesskap mellom kommune og sykehus, med mål om tydelige roller og en tydelig ansvarsdeling gjennom hele pasientforløpet.

HomeCare+ gjennomføres fra 2026 til 2028 og er finansiert av Helse Nord RHF.

«Det store potensialet i HomeCare+ ligger i at vi kan gi flere pasienter god og trygg medisinsk oppfølging hjemme, samtidig som vi bruker ressursene våre på en bedre måte. For mange eldre er sykehusinnleggelse en belastning i seg selv. Hvis vi klarer å bygge en modell der kommunen kan følge pasienten tettere hjemme, med rask tilgang til støtte fra sykehuset når det er nødvendig, tror jeg vi både kan skape tryggere pasientforløp og redusere behovet for enkelte innleggelser. Det viktige er at dette utvikles sammen av kommunen og sykehuset og ikke som to separate tjenester.»
Francis Odeh, kommuneoverlege i Bodø kommune

Resultater vi ønsker å oppnå

• Redusert behov for sykehusinnleggelser og reinnleggelser når oppfølging hjemme er et trygt og forsvarlig alternativ.

• Trygg og forutsigbar oppfølging i eget hjem, med tydelige rutiner for vurdering og eskalering.

• Styrket kompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

• Bedre samhandling og tydeligere ansvarsdeling mellom kommune og sykehus, med et klart skille mellom hvem som utfører oppgavene og hvor behandlingsansvaret ligger.

• Kunnskap og erfaring som kan bidra til at modellen senere kan tas i bruk også i andre kommuner.

Gjennom HomeCare+ ønsker Bodø kommune og Nordlandssykehuset å utvikle kunnskap om hvordan flere pasienter kan få sammenhengende og trygg helsehjelp hjemme, og hvordan kommune og sykehus sammen kan utvikle mer bærekraftige pasientforløp.

Kontakt

Anne Øvestad, prosjektleder

Anne.Ovestad@nordlandssykehuset.no

41384545